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    请在填写前阅读填写说明,填写完整后打印自愿书,并在“捐献签名”处签字,将自愿书邮寄至户籍所在地、居住地或住院地的分库办理捐献意愿登记,并领取眼组织捐献卡,您的资料将汇入辽宁省红十字眼组织资料库,我们会保证您的个人资料安全。
编号:
眼组织捐献自愿书
        捐献眼组织能够为他人带来光明,是人生价值的最高境界,体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我已了解眼组织捐献的基本常识和有关政策,我自愿在身故后无偿捐献眼组织。
        我保证填写的以下信息准确真实,并承诺,如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时,及时告知登记机构。
姓名: 性别: 年龄:
民族: 学历: 职业:
移动电话: 固定电话:
证件类型: 证件号码:
现居住地: 邮政编码:
家属姓名: 与本人关系:
移动电话: 固定电话:
健康状况(若患有疾病,请如实注明疾病名称)
我自愿捐献:眼角膜 眼球
捐献人签名:

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