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    眼组织需求者可以通过资料库合作医院提出眼组织移植申请,也可以填写以下信息申请眼组织移植,证件号码是唯一的身份识别方式,请准确填写。提交后的移植申请资料将汇入辽宁省眼组织资料库,我们会保证您的个人资料安全。
眼组织移植申请表
申请单位(个人): 申请日期:
姓名
性别
年龄
民族
职业
学历
国籍
住址
手机
证件类型
证件号码
眼部疾病名称
就诊医院
联系人姓名
通讯地址
手机
固话
是否愿意配合宣传
 愿意 不愿意
  病情描述:
  医院意见:

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